2016년 제1차 도박문제 포럼 참가 신청서
ㅇ 일 시 : 2016. 6. 30(목) 13:30~17:00 ㅇ 장 소 : 한국도박문제관리센터 1층 교육실 ㅇ 주 제 : 지역중심의 도박문제 예방사업 어떻게 할 것인가 ㅇ 주제발표 : 김형수 교수(건국대학교 예방의학과)
	성명	소속기관	직급	지역	개인연락처(핸드폰)	이메일
※ 참석자가 많을 경우 사전 전화 문의 요망(별지 사용 가능) 상기와 같이 도박문제 포럼 참가를 신청합니다. 2016년 월 일 신청인 : ※ 참가신청서 제출방법 : 개인정보 수집·이용 동의서와 함께 이메일 (soon82@kcgp.or.kr) 혹은 Fax(02-740-9019) 제출

【첨부 1】 참가 신청서

【첨부 2】 개인정보 수집·이용 동의서

개인정보 수집∙이용 동의서

[ 개인정보 수집∙이용에 대한 동의 ]

수집하는 개인정보 항목	신청인 성명, 소속기관, 직급, 지역, 전화번호, 이메일 주소
개인정보의 수집 및 이용목적	제공하신 정보는 한국도박문제관리센터가 주최하는 도박문제 포럼에 관한 정보 제공, 포럼 참가자에 대한 분석, 뉴스레터 발송 등을 위해 사용합니다. ① 참가 신청자와의 의사소통 및 정보 전달 등에 이용: 성명, 전화번호, 이메일 주소 ② 참가 신청자의 소속 및 소재지 파악 등에 이용 : 소속기관, 직급, 지역
개인정보의 보유 및 이용기간	참가 신청서 삭제요청이 없는 한 수집된 개인정보의 보유기간은 준영구입니다. 참가 신청서 삭제 요청 시 한국도박문제관리센터는 참가 신청자의 개인정보를 재생이 불가능한 방법으로 즉시 파기합니다.
※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의하지 않을 경우 포럼 참가가 어려울 수 있으며 포럼 관련 정보를 제공받지 못할 수 있습니다.

개인정보 수집 및 이용에 동의함 □     개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음 □

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음

※ 만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법적대리인의 동의가 필요함

「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의함.

2016 년       월        일

이름 :                (인)

한국도박문제관리센터 원장 귀하

<개인정보 관리책임자>

소속	개인정보관리책임관	개인정보취급자	이메일	연락처
한국도박문제관리센터	운영지원과장	정순제 차장	soon82@kcgp.or.kr	02-740-9062

【첨부 3】 찾아오시는 길

ㅇ 장소 : 한국도박문제관리센터 1층 교육실(서울특별시 종로구 북촌로 18)

ㅇ 대중교통 안내

- 지하철 : 3호선 안국역 2번 출구로 나와 북쪽(진행) 방향으로 100m

- 버스

‧ 간선(파랑) : 109번, 151번, 162번, 171번, 172번, 272번

‧ 지선(초록) : 7025번을 타고 돈화문(비원) 또는 종로경찰서 앞에서 하차

- 자동차

‧ 경복궁방향 : 종로경찰서 앞 안국역 사거리에서 우회전 → 유턴 → 직진

‧ 창경궁방향 : 종로경찰서 전 안국역 사거리에서 좌회전 → 우회전

ㅇ 주차 안내

- 해당 건물의 주차공간이 매우 협소하므로 대중교통 이용 권장